Bechtel identifica 7 fatores que contribuíram para a tragédia do Port Arthur LNG

Em vez disso, o relatório identificou sete fatores que juntos contribuíram para o acidente.

O relatório foi divulgado após Reginald Magee, Felipe Mendez e Felix Lopez Sr. perderem a vida e dois de seus colegas ficarem feridos na instalação de GNL no Texas, em 29 de abril. A equipe de cinco pessoas realizava trabalhos de tanque em altitude quando o sistema de fôrma trepante sobre o qual estavam cedeu.

A equipe teve que içar o sistema de fôrmas multicamadas, incluindo a plataforma sobre a qual estavam, reposicionando-a mais acima no tanque a cada vez para fixar o aço de reforço e concretar a próxima elevação de uma parede de concreto. Eles haviam saltado e assentado com sucesso oito seções durante seu turno e estavam assentando a última seção no momento do incidente.

O projeto Port Arthur LNG Fase 1, avaliado em US$ 10,5 bilhões, está atualmente em construção e consiste nos trens 1 e 2, além de dois tanques de armazenamento de GNL e instalações associadas. As datas previstas para a operação comercial dos trens 1 e 2 são 2027 e 2028, respectivamente.

Entre os sete fatores contribuintes identificados pela investigação interna estavam:

1) Suporte de conexão mal fixado

A investigação constatou que, durante a instalação da seção final da fôrma, o suporte do lado esquerdo não estava devidamente fixado ao parafuso cônico – um parafuso de aço com uma arruela integrada fixada em um encaixe na parede de concreto do tanque. Em vez de se apoiar no eixo, o suporte ficou apoiado sobre a arruela ou a cabeça do parafuso, deixando a fôrma instável, algo que a equipe desconhecia. Quando a equipe instruiu o operador do guindaste a soltar o equipamento, o suporte solto escorregou, fazendo com que a fôrma se inclinasse e a equipe caísse.

A Bechtel informou que, em resposta, implementou um processo documentado de tripla verificação em todos os projetos que utilizam esse sistema de fôrmas. A suspensão de todos os saltos de fôrmas à noite, o que dificulta a verificação, continuará por tempo indeterminado.

2) Uso de proteção contra quedas

Todos os cinco tripulantes envolvidos no salto da fôrma usavam equipamentos individuais de proteção contra quedas fornecidos pelo projeto. Quando a fôrma girou, as três pessoas mortas não pareciam ter seus talabartes de proteção contra quedas presos a um ponto de ancoragem aprovado. Os dois feridos haviam prendido seus talabartes a um ponto de ancoragem aprovado e sofreram uma queda interrompida. Todos os cinco tripulantes receberam treinamento em proteção contra quedas.

A Bechtel informou que atualizou seus requisitos para que, quando um encarregado e um encarregado geral supervisionarem equipes que trabalham em altura, eles também sejam obrigados a participar de um treinamento de proteção contra quedas para fortalecer sua capacidade de aplicar os requisitos. A empresa também atualizou o treinamento para fôrmas de salto, incluindo orientações mais claras e visuais, e está reforçando seu treinamento de proteção contra quedas, além de aumentar a supervisão em todos os projetos. Ao mesmo tempo, está suspendendo medidas disciplinares em caso de violação de suas Regras Críticas à Vida, caso sejam identificadas e corrigidas dentro da equipe, para incentivar uma cultura de intervenção entre pares.

3) Treinamento inadequado

Todos os cinco membros da equipe eram recém-contratados e tinham pouca ou nenhuma experiência anterior em fôrmas de salto. Eles haviam concluído o treinamento geral de proteção contra quedas e recebido treinamento prático sobre fôrmas de salto, mas não haviam recebido o treinamento presencial de 30 minutos, preparado pela supervisão, sobre o sistema de fôrmas de salto que estavam utilizando.

Após o incidente, a Bechtel suspendeu todos os saltos de fôrma na empresa e inspecionou todos os sistemas de fôrma. A empresa também desenvolveu um Programa de Treinamento e Qualificação em Fôrmas Trepantes, retreinou todo o pessoal envolvido com saltos de fôrma e implementou um sistema de verificação multiponto para que os supervisores verifiquem se os trabalhadores concluíram o treinamento relevante.

4) Ausência de tripulante experiente

Um capataz e um líder designados para a equipe eram experientes e bem informados, mas não estavam presentes na cofragem no momento do incidente, tendo sido chamados para ajudar em outro lugar pouco antes do incidente.

A Bechtel afirmou que agora exige que, em todos os projetos que envolvam saltos de fôrma, o encarregado e o operador de apoio tenham recebido treinamento em saltos de fôrma, além de treinamento adicional para identificar e corrigir riscos. O encarregado (ou operador de apoio, na sua ausência) deverá estar presente e supervisionar diretamente as atividades de salto de fôrma até que o sistema seja triplamente verificado como engatado e fixado.

5) Não conformidade com o processo de monitoramento da Bechtel

A Bechtel tem um processo de mentoria de quatro semanas para profissionais recém-contratados, mas, neste caso, não houve um pareamento individual entre os membros da equipe e os colegas mais experientes. A Bechtel afirmou que reforçaria o processo com check-ins semanais conduzidos por um supervisor. A empresa também estabeleceu um requisito segundo o qual no máximo metade da equipe de trabalho pode ser composta por membros que estejam no local há menos de três meses. Haverá também treinamento secundário durante os primeiros três meses no local, que inclui check-ins mensais dos funcionários e treinamento adicional essencial à vida.

6) Trabalho de alto risco no turno noturno

O salto de fôrma de alto risco estava ocorrendo à noite, quando a escuridão, a fadiga e a supervisão reduzida aumentam o potencial de incidentes. A Bechtel estabeleceu como requisito para cada projeto a realização de uma avaliação das tarefas a serem executadas à noite, com os projetos documentando as medidas específicas que serão tomadas para gerenciar os riscos desse trabalho. Atividades de alto risco em um turno noturno precisam ser aprovadas por uma série de gerentes.

7) Cultura de segurança

A investigação concluiu que a forte cultura de segurança da Bechtel "não foi aplicada de forma consistente" neste projeto. A empresa afirmou que estava lançando um programa de longo prazo em toda a empresa, com o objetivo de eliminar microculturas que podem se desenvolver em uma grande organização.

Em uma mensagem aos colegas, Craig Albert, presidente e diretor de operações, e Paul Marsden, presidente de Energia, afirmaram: “Uma das conclusões mais importantes da nossa análise é o papel que a cultura de segurança desempenhou – e, em alguns casos, deixou de desempenhar. A cultura de segurança não é a mesma em todos os lugares. Ela pode mudar de projeto para projeto, de equipe para equipe e até mesmo de tarefa para tarefa. Ao analisar o incidente, encontramos falhas na supervisão e supervisão, nas quais momentos para intervir e tomar medidas corretivas foram perdidos.

“Cabe aos nossos líderes manterem-se conectados e avaliarem continuamente a saúde da nossa cultura de segurança em todos os níveis da organização, e tomarem medidas deliberadas para intervir e garantir que os fortes valores de segurança da Bechtel, em toda a empresa, sejam consistentemente adotados e reforçados em toda a empresa. Dessa forma, podemos fortalecer a identificação proativa de riscos críticos de vida pelas equipes de trabalho e supervisores da linha de frente durante o planejamento diário do trabalho. Também podemos promover a adesão estrita aos processos de segurança críticos de vida, incentivando intervenções em tempo real, entre pares, incentivando as equipes a pausar e recomeçar, buscar as informações necessárias e corrigir as condições inseguras.”