Bechtel identifica 7 fattori che hanno contribuito alla tragedia del GNL di Port Arthur

Il rapporto ha invece individuato sette fattori che insieme hanno contribuito all'incidente.

La segnalazione è stata fatta dopo che Reginald Magee, Felipe Mendez e Felix Lopez Sr. hanno perso la vita e due loro colleghi sono rimasti feriti presso l'impianto GNL in Texas il 29 aprile. La squadra, composta da cinque persone, stava eseguendo lavori in quota sui serbatoi quando il sistema di casseforme rampanti su cui si trovavano ha ceduto.

La squadra ha dovuto sollevare il sistema di casseforme multistrato, compresa la piattaforma su cui si trovavano, riposizionandolo ogni volta più in alto sulla vasca per legare l'acciaio di rinforzo e gettare la successiva elevazione di un muro di cemento. Erano riusciti a saltare e posare otto sezioni durante il loro turno e stavano posando l'ultima sezione al momento dell'incidente.

Il progetto Port Arthur LNG Fase 1, del valore di 10,5 miliardi di dollari, è attualmente in costruzione e comprende i treni 1 e 2, nonché due serbatoi di stoccaggio di GNL e le relative strutture. Le date di entrata in esercizio commerciale previste per il treno 1 e il treno 2 sono rispettivamente il 2027 e il 2028.

Tra i sette fattori contributivi individuati dall'indagine interna figurano:

1) Staffa di collegamento fissata in modo non corretto

L'indagine ha rilevato che durante l'installazione della sezione finale della cassaforma, la staffa sinistra non era correttamente fissata alla vite conica, un bullone in acciaio con rondella integrata fissato in un foro nella parete del serbatoio in calcestruzzo. Invece di appoggiare sul fusto, la staffa poggiava sulla rondella o sulla testa del bullone, rendendo la cassaforma instabile, cosa di cui la squadra non si era accorta. Quando la squadra ha ordinato all'operatore della gru di rilasciare l'attrezzatura, la staffa non fissata è scivolata via, causando il ribaltamento della cassaforma e la caduta della squadra.

Bechtel ha dichiarato di aver implementato, in risposta a questa esigenza, un processo documentato di tripla verifica in ogni progetto che utilizza questo sistema di casseforme. La sospensione di tutti i salti di casseforme notturni, che rende più difficile la verifica, continuerà a tempo indeterminato.

2) Utilizzo di protezioni anticaduta

Tutti e cinque i membri dell'equipaggio coinvolti nel lancio della cassaforma indossavano il sistema anticaduta individuale fornito dal progetto. Durante la rotazione della cassaforma, le tre persone decedute non sembravano avere i cordini anticaduta agganciati a un punto di ancoraggio approvato. I due feriti avevano agganciato i cordini a un punto di ancoraggio approvato e hanno subito una caduta arrestata. Tutti e cinque i membri dell'equipaggio avevano ricevuto una formazione sulla protezione anticaduta.

Bechtel ha dichiarato di aver aggiornato i propri requisiti in modo che, quando un caposquadra e un caposquadra generale supervisionano le squadre che lavorano in quota, debbano anche frequentare una formazione sulla protezione anticaduta per rafforzare la loro capacità di applicare i requisiti. L'azienda ha anche aggiornato la formazione per il salto delle casseforme per includere indicazioni più chiare e visive, e sta rafforzando la sua formazione sulla protezione anticaduta, oltre ad aumentare la supervisione in tutti i progetti. Nel frattempo, sta sospendendo i provvedimenti disciplinari in caso di violazione delle sue Regole Critiche per la Vita, se identificate e corrette all'interno della squadra, per incoraggiare una cultura di intervento tra pari.

3) Formazione inadeguata

Tutti e cinque i membri dell'equipaggio erano assunti di recente e avevano poca o nessuna esperienza pregressa nel salto con casseforme. Avevano completato la formazione generale sulla protezione anticaduta e ricevuto una formazione sul campo per il salto con casseforme, ma non avevano ricevuto la formazione in aula di 30 minuti preparata dalla supervisione del sistema di salto con casseforme che stavano utilizzando.

Dopo l'incidente, Bechtel ha sospeso tutte le attività di sollevamento con casseforme in tutta l'azienda e ha ispezionato tutti i sistemi di casseratura. Ha inoltre sviluppato un programma di formazione e qualificazione per il sollevamento con casseforme, ha riqualificato tutto il personale coinvolto nel sollevamento con casseforme e ha implementato un sistema di verifica multipunto per i supervisori, al fine di verificare che i lavoratori abbiano completato la formazione pertinente.

4) Assenza di un membro dell'equipaggio esperto

Un caposquadra e un operaio incaricato della squadra erano esperti e competenti, ma non erano presenti sulla cassaforma al momento dell'incidente, essendo stati chiamati ad assistere altrove poco prima dell'incidente.

Bechtel ha affermato di aver ora imposto, per tutti i progetti che prevedono il sollevamento di casseforme, che il caposquadra e l'operatore responsabile siano stati formati in materia, oltre a ricevere una formazione aggiuntiva per identificare e correggere i pericoli. Il caposquadra (o l'operatore responsabile in sua assenza) dovrà essere presente e supervisionare direttamente le attività di sollevamento di casseforme fino a quando il sistema non sarà stato verificato tre volte, in quanto attivato e protetto.

5) Mancato rispetto del processo di monitoraggio di Bechtel

Bechtel prevede un processo di mentoring di quattro settimane per i neoassunti professionisti del settore, ma in questo caso non è stato previsto alcun abbinamento individuale tra i membri dell'equipaggio e i colleghi più esperti. Bechtel ha affermato che avrebbe rafforzato il processo con verifiche settimanali condotte da un supervisore. Ha inoltre stabilito un requisito per cui non più della metà di una squadra di lavoro può essere composta da membri presenti in cantiere da meno di tre mesi. È prevista anche una formazione secondaria per i primi tre mesi in cantiere, che include verifiche mensili dei dipendenti e formazione aggiuntiva su argomenti critici per la vita.

6) Lavoro ad alto rischio durante il turno di notte

Il rischioso lancio di casseforme avveniva di notte, quando l'oscurità, la stanchezza e la ridotta supervisione aumentavano il rischio di incidenti. Bechtel ha imposto a ogni progetto di completare una valutazione delle attività da svolgere di notte, documentando le misure specifiche che verranno adottate per gestire i rischi di tali lavori. Le attività ad alto rischio svolte durante il turno di notte devono essere approvate da una serie di responsabili.

7) Cultura della sicurezza

L'indagine ha rilevato che la solida cultura della sicurezza di Bechtel "non è stata applicata in modo coerente" a questo progetto. L'azienda ha affermato di aver avviato un programma aziendale a lungo termine volto a eliminare le microculture che possono svilupparsi all'interno di una grande organizzazione.

In un messaggio ai colleghi, Craig Albert, Presidente e Direttore Operativo, e Paul Marsden, Presidente del Settore Energia, hanno affermato: "Uno degli aspetti più importanti emersi dalla nostra analisi è il ruolo che la cultura della sicurezza ha svolto e, in alcuni casi, non ha svolto. La cultura della sicurezza non è la stessa ovunque. Può variare da progetto a progetto, da squadra a squadra e persino da compito a compito. Nell'analisi dell'incidente, abbiamo riscontrato carenze nella supervisione e nel controllo, dove non è stato possibile intervenire e adottare misure correttive.

"Spetta ai nostri leader rimanere in contatto e valutare costantemente lo stato di salute della nostra cultura della sicurezza a ogni livello dell'organizzazione, nonché adottare misure mirate per intervenire e garantire che i solidi valori di sicurezza di Bechtel, validi a livello aziendale, siano costantemente adottati e rafforzati in tutta l'azienda. In questo modo, possiamo rafforzare l'identificazione proattiva dei rischi critici per la vita da parte delle squadre di lavoro e dei supervisori in prima linea durante la pianificazione quotidiana del lavoro. Possiamo anche promuovere la rigorosa aderenza ai processi di sicurezza critici per la vita incoraggiando interventi in tempo reale tra pari, spingendo le squadre a fermarsi e a ripristinare, a ricercare gli input necessari e a correggere le condizioni di non sicurezza".