Bechtel identifie sept facteurs qui ont contribué à la tragédie du GNL de Port Arthur

Au lieu de cela, le rapport a identifié sept facteurs qui ont contribué ensemble à l’accident.

Ce rapport fait suite aux décès de Reginald Magee, Felipe Mendez et Felix Lopez Sr. et aux blessures de deux de leurs collègues survenues sur le site de GNL au Texas le 29 avril. L'équipe de cinq personnes effectuait des travaux sur un réservoir en hauteur lorsque le coffrage grimpant sur lequel ils se tenaient a cédé.

L'équipe a dû soulever le système de coffrage multicouche, y compris la plateforme sur laquelle elle se trouvait, et le remonter à chaque fois sur le réservoir pour fixer les armatures et couler la prochaine élévation d'un mur en béton. Elle avait franchi et installé huit sections avec succès durant son quart de travail et était en train d'installer la dernière section au moment de l'incident.

La phase 1 du projet GNL de Port Arthur, d'un montant de 10,5 milliards de dollars, est actuellement en construction et comprend les trains 1 et 2, ainsi que deux réservoirs de stockage de GNL et les installations associées. La mise en service commerciale des trains 1 et 2 est prévue respectivement en 2027 et 2028.

Parmi les sept facteurs contributifs identifiés par l’enquête interne figuraient :

1) Support de connexion mal fixé

L'enquête a révélé que, lors de l'installation de la dernière section du coffrage, le support gauche n'était pas correctement fixé à la vis conique – un boulon en acier avec rondelle intégrée, encastré dans un scellement de la paroi en béton du réservoir. Au lieu de reposer sur l'arbre, le support reposait sur la rondelle ou la tête du boulon, ce qui a déstabilisé le coffrage, à l'insu de l'équipe. Lorsque l'équipe a demandé au grutier de libérer le dispositif de levage, le support non fixé a glissé, provoquant le basculement du coffrage et la chute de l'équipe.

Bechtel a indiqué avoir mis en place un processus documenté de triple vérification pour chaque projet utilisant ce système de coffrage. La suspension de tous les sauts de coffrage la nuit, qui complique la vérification, sera maintenue indéfiniment.

2) Utilisation de protections antichute

Les cinq membres de l'équipe impliqués dans le saut de coffrage portaient un équipement antichute individuel fourni par le chantier. Lors de la rotation du coffrage, les trois personnes tuées ne semblaient pas avoir leurs longes antichute attachées à un point d'ancrage homologué. Les deux blessées avaient attaché leurs longes à un point d'ancrage homologué et ont subi une chute arrêtée. Les cinq membres de l'équipe avaient reçu une formation sur la protection antichute.

Bechtel a annoncé avoir mis à jour ses exigences. Ainsi, lorsqu'un contremaître et un contremaître général supervisent des équipes travaillant en hauteur, ils doivent également suivre une formation sur la protection contre les chutes afin de renforcer leur capacité à appliquer les exigences. L'entreprise a également mis à jour la formation sur le coffrage sautant pour inclure des indications plus claires et plus visuelles. Elle renforce également sa formation sur la protection contre les chutes et renforce la surveillance sur tous les projets. Par ailleurs, elle suspend les sanctions disciplinaires en cas de violation des règles vitales, si celles-ci sont identifiées et corrigées au sein de l'équipe, afin de favoriser une culture d'intervention entre pairs.

3) Formation inadéquate

Les cinq membres de l'équipe étaient des jeunes embauchés avec une expérience limitée, voire inexistante, du coffrage sautant. Ils avaient suivi une formation générale sur la protection antichute et bénéficié d'une formation pratique sur le coffrage sautant, mais n'avaient pas suivi la formation théorique de 30 minutes, préparée par la supervision, sur le système de coffrage sautant qu'ils utilisaient.

Après l'incident, Bechtel a suspendu tous les sauts de coffrage dans l'entreprise et inspecté tous les systèmes de coffrage. L'entreprise a également développé un programme de formation et de qualification pour le coffrage grimpant, formé à nouveau tout le personnel impliqué dans le saut de coffrage et mis en place un système de vérification multipoint permettant aux superviseurs de vérifier que les travailleurs ont suivi la formation appropriée.

4) Absence d'un membre d'équipage expérimenté

Un contremaître et un chef d'équipe affectés à l'équipe étaient expérimentés et compétents, mais n'étaient pas présents sur le coffrage au moment de l'incident, ayant été appelés pour aider ailleurs peu de temps avant l'incident.

Bechtel a déclaré que, pour tous les projets impliquant des sauts de coffrage, le contremaître et le chef d'équipe doivent désormais être formés à ces techniques, ainsi qu'à l'identification et à la correction des dangers. Le contremaître (ou le chef d'équipe en son absence) devra être présent et superviser directement les activités de saut de coffrage jusqu'à la triple vérification de l'enclenchement et de la sécurité du système.

5) Non-respect du processus de surveillance de Bechtel

Bechtel propose un programme de mentorat de quatre semaines pour les nouveaux embauchés, mais dans ce cas précis, il n'y a pas eu de binômes individuels entre les membres de l'équipe et leurs collègues plus expérimentés. Bechtel a annoncé qu'elle renforcerait ce processus par des points hebdomadaires effectués par un superviseur. Elle a également fixé une exigence selon laquelle pas plus de la moitié d'une équipe de travail ne peut être composée de membres présents sur site depuis moins de trois mois. Une formation complémentaire sera également prévue pendant les trois premiers mois sur site, comprenant des points mensuels sur les employés et des formations complémentaires sur les aspects vitaux.

6) Travail à haut risque pendant le quart de nuit

Les sauts de coffrage à haut risque se déroulaient de nuit, période où l'obscurité, la fatigue et une supervision réduite augmentaient le risque d'incidents. Bechtel a exigé que chaque projet réalise une évaluation des tâches à effectuer de nuit, documentant les mesures spécifiques mises en place pour gérer les risques liés à ces travaux. Les activités à haut risque réalisées pendant un quart de nuit doivent être approuvées par plusieurs responsables.

7) Culture de sécurité

L'enquête a révélé que la solide culture de sécurité de Bechtel n'était pas appliquée de manière cohérente sur ce projet. L'entreprise a annoncé le lancement d'un programme à long terme à l'échelle de l'entreprise visant à éliminer les microcultures susceptibles de se développer au sein d'une grande organisation.

Dans un message adressé à leurs collègues, Craig Albert, président-directeur général et Paul Marsden, président du secteur Énergie, ont déclaré : « L'un des principaux enseignements de notre analyse est le rôle joué par la culture de sécurité, et parfois son échec. La culture de sécurité varie d'un projet à l'autre, d'une équipe à l'autre, voire d'une tâche à l'autre. L'analyse de l'incident a révélé des défaillances dans la supervision et la surveillance, où des moments d'intervention et de prise de mesures correctives ont été manqués. »

Il incombe à nos dirigeants de rester connectés et d'évaluer en permanence la santé de notre culture de sécurité à tous les niveaux de l'organisation, et d'intervenir activement pour garantir que les valeurs de sécurité fortes de Bechtel, partagées par l'ensemble de l'entreprise, soient systématiquement adoptées et renforcées dans toute l'entreprise. Ce faisant, nous pouvons renforcer l'identification proactive des risques vitaux par les équipes et les superviseurs de première ligne lors de la planification quotidienne du travail. Nous pouvons également promouvoir le strict respect des processus de sécurité vitaux en encourageant les interventions en temps réel entre pairs, incitant les équipes à prendre du recul, à solliciter les avis nécessaires et à corriger les situations dangereuses.