Bechtel identifiziert 7 Dinge, die zur LNG-Tragödie in Port Arthur beigetragen haben

Stattdessen wurden in dem Bericht sieben Faktoren identifiziert, die zusammen zu dem Unfall beigetragen haben.

Der Bericht erschien, nachdem Reginald Magee, Felipe Mendez und Felix Lopez Sr. am 29. April in der LNG-Anlage in Texas ihr Leben verloren und zwei ihrer Kollegen verletzt worden waren. Die fünfköpfige Mannschaft führte in großer Höhe Tankarbeiten durch, als die Kletterschalung, auf der sie standen, nachgab.

Die Mannschaft musste das mehrschichtige Schalungssystem inklusive der Plattform, auf der sie stand, anheben und jedes Mal höher auf dem Tank absetzen, um den Bewehrungsstahl zu befestigen und die nächste Schicht einer Betonwand zu gießen. Sie waren während ihrer Schicht erfolgreich gesprungen und hatten acht Abschnitte gesetzt. Zum Zeitpunkt des Vorfalls waren sie gerade dabei, den letzten Abschnitt zu setzen.

Das 10,5 Milliarden US-Dollar teure LNG-Phase-1-Projekt in Port Arthur befindet sich derzeit im Bau und umfasst die Züge 1 und 2 sowie zwei LNG-Lagertanks und zugehörige Anlagen. Die geplanten Inbetriebnahmetermine für Zug 1 und Zug 2 sind 2027 bzw. 2028.

Zu den sieben Faktoren, die bei der internen Untersuchung ermittelt wurden, gehörten:

1) Unsachgemäß befestigte Anschlusshalterung

Die Untersuchung ergab, dass beim Einbau des letzten Schalungsabschnitts die linke Halterung nicht ordnungsgemäß an der Konusschraube befestigt war – einem Stahlbolzen mit integrierter Unterlegscheibe, der in einer Vertiefung in der Betontankwand befestigt ist. Anstatt auf dem Schaft zu ruhen, saß die Halterung auf der Unterlegscheibe bzw. dem Bolzenkopf, wodurch die Schalung instabil wurde, was der Mannschaft nicht bewusst war. Als die Mannschaft den Kranführer anwies, die Takelage zu lösen, rutschte die ungesicherte Halterung ab, wodurch die Schalung kippte und die Mannschaft stürzte.

Bechtel erklärte, man habe als Reaktion darauf für alle Projekte, bei denen dieses Schalungssystem zum Einsatz kommt, einen dokumentierten dreifachen Verifizierungsprozess eingeführt. Das nächtliche Aussetzen aller Schalungssprünge, das die Verifizierung erschwert, wird auf unbestimmte Zeit fortgesetzt.

2) Verwendung von Absturzsicherungen

Alle fünf am Sturz beteiligten Mannschaftsmitglieder trugen vom Projekt bereitgestellte persönliche Absturzsicherung. Als sich die Schalung drehte, hatten die drei getöteten Personen ihre Absturzsicherungen offenbar nicht an einem zugelassenen Verankerungspunkt befestigt. Die beiden Verletzten hatten ihre Sicherungen an einem zugelassenen Verankerungspunkt befestigt und stürzten aufgefangen. Alle fünf Mannschaftsmitglieder hatten eine Absturzsicherungsschulung absolviert.

Bechtel gab bekannt, dass es seine Anforderungen aktualisiert hat. Vorarbeiter und Obermeister, die in der Höhe arbeiten, müssen nun zusätzlich an einer Absturzsicherungsschulung teilnehmen, um die Anforderungen besser umsetzen zu können. Das Unternehmen hat außerdem die Schulung zum Überspringen von Schalungen aktualisiert und bietet nun klarere, visuellere Anleitungen. Darüber hinaus intensiviert das Unternehmen seine Absturzsicherungsschulungen und erhöht die Aufsicht über alle Projekte. Gleichzeitig werden Disziplinarmaßnahmen bei Verstößen gegen die Life Critical Rules ausgesetzt, sofern diese innerhalb der Mannschaft erkannt und korrigiert werden. So soll eine kollegiale Interventionskultur gefördert werden.

3) Unzureichende Ausbildung

Alle fünf Teammitglieder waren erst kürzlich eingestellt worden und hatten nur wenig oder keine Erfahrung mit dem Schalungsspringen. Sie hatten eine allgemeine Absturzsicherungsschulung absolviert und eine praktische Ausbildung im Schalungsspringen erhalten, jedoch nicht die 30-minütige Schulung, die unter Aufsicht des von ihnen verwendeten Schalungssprungsystems vorbereitet wurde.

Bechtel setzte nach dem Vorfall unternehmensweit alle Schalungssprünge aus und überprüfte sämtliche Schalungssysteme. Darüber hinaus entwickelte das Unternehmen ein Schulungs- und Qualifizierungsprogramm für Schalungskletterer, schulte alle mit Schalungssprüngen befassten Mitarbeiter neu und führte ein Mehrpunkt-Überprüfungssystem für Vorgesetzte ein, um sicherzustellen, dass die Arbeiter die entsprechende Schulung absolviert haben.

4) Fehlen eines erfahrenen Besatzungsmitglieds

Ein der Mannschaft zugeteilter Vorarbeiter und ein Vorarbeiter waren erfahren und kompetent, befanden sich zum Zeitpunkt des Vorfalls jedoch nicht an der Schalung, da sie kurz vor dem Vorfall zur Unterstützung an anderer Stelle abberufen worden waren.

Bechtel erklärte, dass bei allen Projekten, bei denen Schalungssprünge zum Einsatz kommen, der Vorarbeiter und der Vorarbeiter im Schalungsspringen geschult sein müssen und zusätzlich eine Schulung zur Erkennung und Behebung von Gefahren erhalten müssen. Der Vorarbeiter (oder in Abwesenheit des Vorarbeiters eine Vorarbeiterin) muss bei Schalungssprüngen anwesend sein und diese direkt beaufsichtigen, bis das System dreifach als gesichert und aktiviert überprüft wurde.

5) Nichteinhaltung des Überwachungsprozesses von Bechtel

Bechtel bietet ein vierwöchiges Mentoring-Programm für neu eingestellte Fachkräfte an. In diesem Fall gab es jedoch keine 1:1-Begleitung zwischen den Crewmitgliedern und erfahreneren Kollegen. Bechtel kündigte an, den Prozess durch wöchentliche Check-ins durch einen Vorgesetzten zu unterstützen. Außerdem wurde die Vorschrift eingeführt, dass nicht mehr als die Hälfte einer Arbeitsgruppe aus Mitgliedern bestehen darf, die weniger als drei Monate vor Ort sind. In den ersten drei Monaten vor Ort wird es zudem eine zusätzliche Schulung geben, die monatliche Check-ins der Mitarbeiter und zusätzliche lebenswichtige Schulungen umfasst.

6) Hochrisikoarbeit in der Nachtschicht

Die risikoreichen Schalungssprünge fanden nachts statt, wenn Dunkelheit, Müdigkeit und mangelnde Aufsicht das Unfallrisiko erhöhen. Bechtel hat für jedes Projekt eine Bewertung der nachts durchzuführenden Aufgaben vorgeschrieben. Die Projekte dokumentieren die spezifischen Maßnahmen zur Risikominimierung. Hochriskante Aktivitäten während einer Nachtschicht müssen von mehreren Managern genehmigt werden.

7) Sicherheitskultur

Die Untersuchung ergab, dass Bechtels ausgeprägte Sicherheitskultur bei diesem Projekt „nicht konsequent umgesetzt“ wurde. Das Unternehmen kündigte an, ein unternehmensweites, langfristiges Programm zu starten, um Mikrokulturen zu beseitigen, die sich in großen Unternehmen entwickeln können.

In einer Nachricht an Kollegen sagten Craig Albert, Präsident und Chief Operating Officer, und Paul Marsden, Präsident des Energiebereichs: „Eine der wichtigsten Erkenntnisse aus unserer Untersuchung ist die Rolle, die die Sicherheitskultur gespielt hat – und in einigen Fällen auch nicht. Sicherheitskultur ist nicht überall gleich. Sie kann von Projekt zu Projekt, von Team zu Team und sogar von Aufgabe zu Aufgabe unterschiedlich sein. Bei der Untersuchung des Vorfalls stellten wir fest, dass es Mängel bei der Aufsicht und Überwachung gab und Momente, in denen es nicht möglich war, einzugreifen und Korrekturmaßnahmen zu ergreifen, versäumt wurden.“

Es liegt an unseren Führungskräften, den Zustand unserer Sicherheitskultur auf allen Ebenen des Unternehmens kontinuierlich zu überwachen und zu bewerten. Sie müssen gezielt eingreifen und sicherstellen, dass Bechtel‘s starke, unternehmensweite Sicherheitswerte im gesamten Unternehmen konsequent umgesetzt und gestärkt werden. Auf diese Weise können wir die proaktive Erkennung lebensbedrohlicher Risiken durch Arbeitsteams und Vorgesetzte im Außendienst bei der täglichen Arbeitsplanung stärken. Wir können außerdem die strikte Einhaltung lebensbedrohlicher Sicherheitsprozesse fördern, indem wir Echtzeit-Interventionen auf Augenhöhe fördern – indem wir die Teams dazu anregen, innezuhalten und neu zu starten, notwendige Informationen einzuholen und unsichere Zustände zu korrigieren.“