贝克特尔公司指出导致亚瑟港液化天然气项目悲剧的7个因素

相反，该报告指出了导致事故发生的七个因素。

这份报告是在4月29日德克萨斯州液化天然气设施发生事故后发布的，事故造成雷金纳德·马吉、费利佩·门德斯和费利克斯·洛佩兹不幸身亡，另有两名同事受伤。当时，这五人小组正在高处进行储罐作业，他们所站的爬升模板系统突然坍塌。

工作人员必须抬起多层模板系统，包括他们站立的平台，每次都要将其重新放置在罐体上更高的位置，以便绑扎钢筋并浇筑下一高度的混凝土墙。在当班期间，他们已经成功完成了八个部分的模板安装，事故发生时他们正在安装最后一个部分。

亚瑟港液化天然气一期项目总投资105亿美元，目前正在建设中，包括一期和二期生产线，以及两个液化天然气储罐和相关配套设施。一期和二期生产线的计划商业运营日期分别为2027年和2028年。

内部调查确定的七个促成因素包括：

1）连接支架固定不当

调查发现，在安装最后一节模板时，左侧支架未正确连接到锥形螺栓上——锥形螺栓是一种带有集成垫圈的钢螺栓，固定在混凝土罐壁的预埋件中。支架没有搁在螺栓杆上，而是搁在了垫圈或螺栓头上，导致模板不稳定，而施工人员对此毫不知情。当施工人员指示起重机操作员松开索具时，未固定的支架滑落，导致模板倾斜，施工人员坠落。

贝克特尔公司表示，作为应对措施，已在所有使用该模板系统的项目中实施了有记录的三重验证流程。所有夜间跳模作业（这会增加验证难度）将无限期暂停。

2）使用防坠落措施

所有参与模板跳落事故的五名施工人员均佩戴了项目提供的个人防坠落系统设备。模板旋转时，三名遇难者的防坠落绳似乎并未连接到经批准的锚固点。两名受伤人员已将防坠落绳连接到经批准的锚固点，并经历了一次受阻坠落。所有五名施工人员均接受过防坠落培训。

贝克特尔公司表示，已更新相关要求，规定工长和总工长在监督高空作业团队时，必须参加防坠落培训，以增强其应用相关要求的能力。该公司还更新了跳板作业培训，使其包含更清晰、更直观的指导，并正在加强防坠落培训以及对所有项目的监管。同时，如果违反“生命安全关键规则”的行为在团队内部被发现并纠正，公司将暂停采取纪律处分，以鼓励员工之间互相纠正违规行为。

3）培训不足

这五名施工人员都是新近入职的，之前跳板作业经验有限或根本没有经验。他们完成了通用的防坠落培训，也接受过跳板作业的在职培训，但没有接受过由他们所使用的跳板系统主管准备的30分钟课堂培训。

事故发生后，贝克特尔公司暂停了所有模板跳跃作业，并对所有模板系统进行了检查。此外，该公司还制定了模板攀爬培训和资格认证计划，对所有参与模板跳跃作业的人员进行了再培训，并实施了多点验证系统，由主管人员核实工人是否已完成相关培训。

4）缺少经验丰富的船员

分配给该施工队的工头和领班经验丰富、知识渊博，但事发时他们不在模板现场，因为在事发前不久被叫去协助其他地方的工作。

贝克特尔公司表示，现已强制要求所有涉及模板跳跃作业的项目，其工长和领班必须接受过模板跳跃作业培训，并接受过识别和纠正危险的额外培训。工长（或在工长缺席时由领班）必须在场并直接监督模板跳跃作业，直至系统经过三重验证确认已启用并牢固为止。

5) 未遵守贝克特尔的监控流程

贝克特尔公司为新入职的技术工人提供为期四周的指导流程，但此次并未安排新员工与资深同事进行一对一的结对指导。贝克特尔表示，将通过主管每周的例行检查来强化这一流程。此外，公司还规定，工作团队中入职不满三个月的员工人数不得超过一半。新员工入职后的前三个月还将接受补充培训，包括每月一次的员工例行检查和额外的生命安全技能培训。

6）夜班高风险工作

高风险的模板跳跃作业在夜间进行，而夜间光线昏暗、人员疲劳以及监管不力都会增加事故发生的可能性。贝克特尔公司要求每个项目都必须对夜间作业任务进行评估，并记录为管理这些工作风险而将采取的具体措施。夜班高风险作业必须经过多级管理人员的批准。

7）安全文化

调查发现，贝克特尔公司强大的安全文化在这个项目中“并未得到始终如一的贯彻”。该公司表示，将启动一项全公司范围的长期计划，旨在消除大型组织内部可能滋生的各种“小作坊”。

在致同事的一封信中，总裁兼首席运营官克雷格·阿尔伯特和能源总裁保罗·马斯登表示：“我们此次审查最重要的发现之一是安全文化所发挥的作用——以及在某些情况下，安全文化未能发挥的作用。安全文化并非千篇一律，它会因项目、团队甚至任务的不同而有所差异。在审查此次事故的过程中，我们发现监督和管理方面存在漏洞，错失了介入并采取纠正措施的机会。”

“领导者有责任与公司各层级保持密切联系，持续评估安全文化的健康状况，并采取积极行动，确保贝克特尔强大的全公司安全价值观在整个业务中得到持续贯彻和强化。通过这样做，我们可以加强工作团队和一线主管在日常工作计划中主动识别危及生命的风险。我们还可以通过鼓励实时、同伴间的沟通交流，促进严格遵守危及生命安全流程——促使团队成员暂停工作、重新审视情况、寻求必要的建议并纠正不安全状况。”